Обязательное медицинское отставание

Первое место с конца

Сообщения о положении дел в отечественном здравоохранении порой напоминают сводки отступающих армий: закрылся роддом, больницы сократили врачей, прекратили работать фельдшерские пункты… После победных реляций Минздрава об успешной «оптимизации» сегодня до 20 млн человек в сельской глубинке не могут попасть к врачу просто потому, что рядом с их населенными пунктами нет никаких медучреждений.

Понятно, что маневры с оптимизациями и сокращениями так или иначе связаны с деньгами: их попросту не хватает – это признают и российские власти. Но проблема усугубляется тем, что часть выделяемых, вернее, распределяемых государством средств растворяется по пути к адресату. Дело в том, что наша система финансирования здравоохранения слишком сложна – она включает федеральные и региональные госструктуры, частные страховые компании, профсоюзы медиков и т. д.

На днях об этой проблеме громогласно напомнила спикер Совета Федерации Валентина Матвиенко, которая раскритиковала действующую систему ОМС. Причем основной гнев Валентины Ивановны пал на страховщиков: «Скажите, пожалуйста, сколько средств граждан уходит на содержание этих страховых компаний? Это просто прокладки по перекачиванию денег граждан. А какая эффективность страховой компании? Я в регионе работала, мы этим занимались. Да никакой! Это конторки, которые просто собирают деньги и перечисляют со счета на счет больниц. И вы называете это эффективной системой?». О положении дел Валентина Ивановна действительно должна знать не понаслышке, ведь она пять лет проработала вице-премьером по социальной политике. Подробно расписав недостатки российской системы ОМС, она предложила вообще ее упразднить в пользу прямого бюджетного финансирования, где «все по-честному, все прозрачно».

О том, что положение в отечественном здравоохранении не ахти, говорят и международные исследования. Так, в 2016 году в рейтинге эффективности здравоохранения (Health-Care Efficiency Index), составленном компанией Bloomberg, Россия заняла последнее место из 50 стран-участниц. Причем нас обошли даже такие страны, как Польша, Казахстан, Словения, Азербайджан, Доминиканская Республика и Перу. Справедливости ради надо сказать, что в этот рейтинг попадают только государства, где средняя продолжительность жизни не менее 70 лет, и до 2014 года Россия в нем вообще не фигурировала. Кроме того, российский Минздрав высказал претензии к рейтингу, указав на фактические ошибки и методологические неточности. Исключать такого нельзя, учитывая, например, что Германия, локомотив ЕС, оказалась на 39-м месте, пропустив вперед страны с не самыми сильными экономиками и социальными системами: Доминикану, Румынию, Словакию, Венгрию, ту же Перу и т. д.

Ни страховая, ни бюджетная, никакая

Строго говоря, нашу систему ОМС нельзя назвать страховой – в лучшем случае это квазистрахование, как определила Матвиенко, ведь для финансирования здравоохранения используется хитрая комбинация из бюджетных средств и страховых отчислений граждан. Некоторые эксперты предпочитают называть эту модель завуалированной системой бюджетного финансирования.

О том, как действует этот механизм, «Профилю» рассказал преподаватель Высшей школы организации и управления здравоохранением Андрей Рагозин. Российские работодатели отчисляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) взнос 5,1% от фонда оплаты труда. За неработающих граждан платит государство. Собранные по всей стране деньги стекаются в ФФОМС, откуда, исходя из подушевых нормативов, направляются обратно в регионы (субъектам Федерации), при этом бедные регионы получают дополнительные субвенции за счет богатых.

Дальше деньги попадают на счета территориальных фондов ОМС, а их распределением между больницами и поликлиниками занимаются комиссии по формированию территориальных программ ОМС, куда входят региональные чиновники, представители территориальных фондов ОМС, лечебных учреждений, компаний-страховщиков, профсоюзов и общественных организаций.

«Распределение проводится без каких-либо страховых, конкурсных или рыночных механизмов, – поясняет Рагозин. – Финансирование здравоохранения, по сути, остается бюджетно-распределительным».

Возникает вопрос: при чем же здесь страховщики, раз они даже не собирают взносы? Все просто, главная задача страховых компаний – контроль качества оказываемой медпомощи и защита прав застрахованных, а также посредничество при переводе денег из территориальных фондов в медучреждения (за что спикер СФ и назвала их «прокладками»). Причем с последней функцией они справляются так себе – например, в 2015 году, по данным Счетной палаты, система ОМС недосчиталась 30,5 млрд рублей из-за страховщиков, не выполнивших свои обязательства.

Здесь важно заметить, что действенных рычагов воздействия на больницы и поликлиники у страховых компаний нет. При выявлении нарушений они не вправе отказать в финансировании и перенаправить пациентов в другое место. Они могут только выписать «небольшой штраф», и то с оглядкой на местных чиновников. Ведь учредителями большинства региональных лечебных заведений, как и территориальных фондов ОМС, являются субъекты Федерации. То есть региональные власти одновременно и распределяют деньги, и используют их. «В данной ситуации страховая компания, которая начнет активно штрафовать лечебные учреждения, неизбежно войдет в конфликт с теми, кто распределяет деньги, – пояснил «Профилю» Андрей Рагозин. – Она сама станет объектом проверок, и ее тоже начнут штрафовать».

При этом эксперты призывают не демонизировать страховщиков – они лишь играют роль (довольно скромную), которую отвело им государство.

К слову, в нормальной страховой модели действует принцип «деньги следуют за пациентом», а тот выбирает лечебное заведение, ориентируясь на мнение страховщика: вы можете прооперироваться в больнице А или в больнице Б, но А мы бы вам не советовали – в последнее время там высокие показатели смертности. Примерно так страховые компании могут влиять на поток пациентов, а значит, и на поток денежных средств.

По сообщениям российских СМИ, еще зимой Центробанк и Минфин вместе с крупными страховыми компаниями обсуждали ситуацию в системе ОМС и, в частности, говорили о недостаточной роли страховщиков, которые только «пропускают через себя деньги и анализируют счета». Сообщалось также, что изучается возможность «переложить часть финансовой ответственности государства за здоровье граждан на страховые компании».

«Малое зло» 90‑х

Россия отказалась от бюджетного финансирования медицины в пользу ОМС в начале 90‑х. Считается, что эта мера была вынужденной – в условиях системного кризиса такая рокировочка казалась властям меньшим злом. «Тогда бюджетные доходы резко падали, и как следствие падало бюджетное финансирование, – вспоминает профессор Высшей школы экономики (НИУ ВШЭ) Евгений Гонтмахер. – Чтобы поддержать здравоохранение как систему, фактически ввели целевой налог (ОМС). Видимо, это было оправданно, иначе система бы развалилась».

Предполагалось, что утвержденная тогда ставка 3,25% не слишком обременит бизнес, а собранных денег хватит, чтобы как-то поддержать на плаву наших медиков. С тех пор эта цифра не раз менялась, а размер налога стал предметом постоянного торга между властями и предпринимателями. Но важно другое – сегодня созданная в 90‑х система явно не справляется со своими задачами, т. е. не может обеспечить эффективного развития здравоохранения. А ведь власти ставят амбициозную цель – ввести Россию в клуб стран со средней продолжительностью жизни 80 лет.

По версии Гонтмахера, корень проблем ОМС как источника финансирования – слишком низкие зарплаты россиян, отчисляемые с них суммы не покрывают расходов на охрану здоровья. Поэтому часть проектов финансируется из федерального и местных бюджетов. Но государство хочет постепенно отказаться от этой практики и сделать страховые отчисления единственным источником финансирования. К середине 2017 года федеральный бюджет сократил финансирование медицины в годовом выражении на 17%, а региональные бюджеты – еще на 44%,  эти данные приводила Счетная палата РФ.

То, что отечественному здравоохранению требуется больше денег, российские власти вроде бы понимают. В недавнем послании Федеральному собранию президент Путин заявил о необходимости вдвое увеличить расходы на эту сферу. Но при действующей системе ОМС (т. е. за счет фонда оплаты труда) это удастся сделать лишь в том случае, если наша экономика будет «цвести и пахнуть» и сможет обеспечить гражданам опережающий рост зарплат.

К сожалению, все макроэкономические прогнозы обещают нам в ближайшие пять лет не более 2% роста. Вдобавок упор в макроэкономике, видимо, будет делаться на наращивание фонда накопления, поскольку российские предприятия нуждаются в обновлении основных фондов. Из этого следует, что зарплаты россиян до небес не взлетят и уж точно не смогут стать источником для двукратного увеличения расходов на медицину. Разве что увеличить страховые взносы с нынешних 5,1% до, скажем, 8–10%. Вопрос: выдержит ли такую нагрузку бизнес?

Самый логичный выход в данной ситуации – это возврат к бюджетному финансированию. При условии, конечно, что структура самого бюджета будет изменена. Так, ряд экономистов предлагает сократить расходы на оборону и правоохранительные органы, а также неэффективные, с их точки зрения, госинвестиции в пользу социальных статей. В частности, расходов на здравоохранение.

Почему Россия не Британия

Сторонники бюджетной медицины часто апеллируют к международному опыту, мол, большая часть европейских государств используют именно эту модель: Великобритания, Ирландия, Скандинавские страны, Испания, Италия, Португалия. А еще Австралия, Канада и т. д. Но надо понимать, что их бюджетная модель в корне отличается от той, что существовала в СССР. Советская система (она же «модель Семашко») строилась по принципу бюрократической пирамиды, где денежные потоки управлялись административно-командными методами. Британская бюджетная модель – назовем ее так – построена на экономической мотивации, а центральной фигурой в ней является врач первичного звена, он же врач общей практики или семейный доктор. Этот человек несет ответственность за ваше здоровье, но главное, является бюджетодержателем. То есть на его счет перечисляются деньги, которые ежегодно выделяет государство на ваше медобслуживание, а он решает, как их лучше потратить. Разумеется, в интересах пациента.

По сути, врач общей практики – это частный предприниматель, который обслуживает две-три тысячи человек и конкурирует за них со своими коллегами. А значит, он экономически заинтересован в предоставлении качественной медицинской помощи, чтобы его пациенты со своими (вернее, бюджетными) деньгами не утекли к кому-то другому. Сам же гражданин раз в год выбирает себе врача, заключает с ним договор, и тот следит за его здоровьем. Если возникает потребность в дополнительном обследовании, консультации узкого специалиста или в дорогостоящем лечении, врач общей практики дает направление в диагностический центр или больницу, оплачивая расходы из выделенных бюджетных средств.

Возможность внедрения в России подобной системы не раз обсуждалась чиновниками и экспертами, но всякий раз дискуссия заходила в тупик. «Очевидно, что перейти в обозримом будущем к британской модели наша страна не в состоянии. Что будет, если наших участковых врачей, зачастую наименее подготовленных сотрудников поликлиник, объявить субъектами права?  – объясняет возможные проблемы Андрей Рагозин. – Что если передать им основной объем подушевого финансирования и право принимать решения о целесообразности дополнительных консультаций или лечения? Очевидно, получится хаос».

Эксперт подчеркивает, что все без исключения страны с британской бюджетной моделью сначала построили у себя эффективную страховую модель с отлаженной системой взаимной ответственности всех участников. Поэтому, если мы хотим начать движение в сторону Европы, прежде всего нужно довести до ума систему ОМС, перевести ее на реальные страховые принципы.

При этом собеседник «Профиля» связывает проблемы российского здравоохранения не с недостатком финансирования как такового, а именно с системой распределения средств и неэффективностью их использования. Ведь, если верить рейтингу Bloomberg, большое количество стран с такими же и даже меньшими (в процентах от ВВП) расходами на медицину имеют более эффективную систему здравоохранения – Мексика, Польша, Китай, Турция.

Впрочем, некоторые эксперты считают, что для возвращения к бюджетному финансированию здравоохранения не обязательно внедрять у нас британскую модель. Достаточно изменить схему финансирования, о чем, собственно, и говорила Валентина Матвиенко. Критики называют это возвращением в СССР и уверяют, что подобное невозможно чисто технически. Мол, тогда все финансировалось из единого центра, а сейчас… Евгений Гонтмахер из ВШЭ считает проблему надуманной – ведь не так давно наши региональные и даже муниципальные бюджеты финансировали здравоохранение. Но в любом случае, по имеющейся на сегодняшний день информации, в правительстве таких планов нет, а дискуссия сосредоточена вокруг «косметического ремонта» действующей системы ОМС.